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Quelles sont les heures d’accompagnement souhaitées ? *

Matin

Aprés midi

Soirée

Type d’accompagnement *

Le patient est il … ? *

Un homme

Une femme

Quelles langues le patient parle-t-il ?

Le patient est il dans un etat d’handicape ? *

Oui

Non

Est-ce que le patient est sous un traitement particulier ? *

Oui

Non

Le patient a-t-il des allergies ? *

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